ŠTÁTNY ARCHÍV V PREŠOVE	
Slovenská 40, 080 01  Prešov	

                                            

názov a adresa 
odovzdávajúceho 
archívne dokumenty

Váš list číslo/zo dňa	Naše číslo	Vybavuje/linka	Prešov	
			Dátum	

Vec	
Preberací protokol

        	Ministerstvo vnútra Slovenskej republiky, Štátny archív v Prešove  podľa  rozhodnutia  o vyradení registratúrnych záznamov, ktoré vydal Štátny archív v Prešove  číslo ....  z ...., prevzal  dňa  .... od ......(odovzdávajúci) archívne dokumenty, ktoré vznikli z činnosti  ..... (názov pôvodcu archívnych dokumentov).

     	Archívne dokumenty prevzal na základe zoznamu odovzdávaných archívnych dokumentov, ktorý vypracoval ......(odovzdávajúci)       

     	Archívne dokumenty vzniknuté v rokoch ..... - ..... sú uložené v .... (počet) archívnych škatuliach, v množstve ..... bm (množstvo v bm).

    	 ......(odovzdávajúci) vyhlasuje, že archívne dokumenty sú označené podľa uvedeného rozhodnutia Štátneho archívu v Prešove a sú v ..... (fyzický stav archívnych dokumentov).

Príloha  

odtlačok pečiatky preberajúceho archívu			odtlačok pečiatky odovzdávajúceho
                
     podpis riaditeľky					podpis povereného zamestnanca
         Mgr. Ľubica Kováčová                                                            titul, meno, priezvisko                                                                                                                                                                                   
                        riaditeľka                                                                             funkcia